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專欄

2018年07月06日 上午 10:58

成醫洗腎 險誤用漂白水

記者陳俊文 | 中華日報

成醫洗腎 險誤用漂白水
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繼台大醫院、中國醫藥大學附設醫院之後,成大醫院也發生洗腎室把漂白水當成血液透析藥水使用的意外;還好機械有保護機制自動停機,尚未進入人體。成醫承認疏忽且強調會檢討改進,台南市衛生局則表示要進行調查。

 

成醫洗腎室五月中旬發生護理師幫病患洗腎時,誤將漂白水當透析藥水注入血液透析機,所幸偵測系統顯示透析藥水濃度有異示警,護理師緊急關閉機器,漂白水沒進入病患身體。成醫承認此一洗腎烏龍,初步調查係清潔員貪圖方便,把消毒、清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶,卻未撕掉透析藥水標籤,導致護理師拿錯藥水。

 

成醫五日晚間發表聲明表示遺憾與抱歉,並說幸有血液透析機保護機制,藥水濃度不正確即會自動停機,透析人員也馬上發現異常,漂白水確定並未進入病人體內。當場已將病人抽血送驗,相關檢驗結果都正常,現持續追蹤病人狀況中。

院方表示,已進行檢討改善,並修改相關標準作業流程,以後用過的藥水瓶一律集中丟棄,禁止人員再利用。

 

台南市衛生局表示,成醫並未主動回報此一烏龍事件,六日會派員前往了解。由於台大醫院因洗腎接錯管被台北市衛生局認定操作人員疏失,依「醫療法」開罰十萬元;至於成醫接錯藥水,雖未輸入人體,是否也有相關責任?要等衛生局前往調查了解後才能釐清。

 

台南醫界對此事件的看法,一般認為是成醫發生管理問題,確實有必要檢討改善。雖然是「未遂」,但若真的拿漂白水洗腎,病患十條命都不夠洗。

 

 

新聞連結: 中華日報 | 全國新聞

 

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